بررسی آناتومی میكروسكوپی قلب

پایان نامه بررسی آناتومی میكروسكوپی قلب در 104 صفحه ورد قابل ویرایش

آناتومی قلب

آناتومی میکروسکوپی قلب

بافت قلب (میوکارد) متشکل از انواع متنوعی از سلولهاست که به همراه یکدیگر باعث ایجاد انقباض منظم قلب می شوند. سلولهای تخصص یافته سیستم الکتریکی (هدایتی) قلب را تشکیل می دهند. این سیستم باعث تولید تکانه های الکتریکی می شود و این تکانه ها را به فیبرهای عضلانی قلب (میوسیتها) منتقل می کند و میوسیتها نیز به نوبه خود موجب انقباض مکانیکی می شوند. نحوه اتصال آنها به صورت end-to-end است. این ضخامت نواحی ضخیم شده ای از غشای سلولی (سارکوم) هستند که به انتقال نیروی مکانیکی بین سلول ها کمک می کنند. سارکولم اعمالی مشابه سایر غشاهای سلولی دارد. این اعمال عبارتند از حفظ گرادیان یونی، انتشار تکانه های الکتریکی و ایجاد گیرنده برای دریافت تحریکات هورمونی و عصبی به علاوه سارکولم از طریق توبولهای عرضی(توبولهای T) کوچکی که از این غشاء به درون فضای داخل سلول گسترش یافته اند، نقش مهمی در تحریک و انقباض میوکارد دارد.

میوسیتها از ارگانلهای متعدد که انرژی مورد نیاز برای انقباض را فراهم می کند، شبکه وسیع توبولهای داخل سلولی که رتیکولوم سارکوپلاسمیک نامیده می شوند و به عنوان مخزن اصلی کلسیم داخل سلولی عمل می کنند و میوفیبریلها که عناصر انقباضی سلول هستند تشکیل شده اند. هر میوفیبریل از واحدهای تکرار شونده ای به نام سارکومروپروتئین های تنظیم کننده آنها یعنی تروپونین و تروپومیوزین تشکیل شده اند، فیلامانهای اکتین و میوزین بر روی یکدیگر قرار دارند.

آناتومی ماکروسکوپی قلب

قلب از چهار حفره تشکیل شده است. دو دهلیز، دو بطن، دو پمپ مجزا و کنار هم را تشکیل می دهند که به صورت سری قرار گرفته اند. دهلیزها حفره های کم فشاری هستند که در طی انقباض بطن (سیستول) خون را ذخیره می کنند  در مرحله شل شدن بطنها (دیاستول) باعث پرشدن بطنها می شوند. دهلیزها توسط سپتوم بین دهلیزی نازکی از هم جدا می شوند.

بطنها حفره های با فشار بالا هستند که خون را به ریه ها و بافتهای محیطی پمپ می کنند. از آنجائی که بطن چپ نسبت به بطن راست فشار بالاتری ایجاد می کند، لذا دیواره بطن چپ ضخیم تر از بطن راست است. بطنها توسط سپتوم بین بطنی از هم جدا می شوند. سپتوم بین بطنی در قسمت فوقانی از ساختمان غشایی و در قسمت میانی و انتهایی از ساختمان عضلانی ضخیمی تشکیل شده است.

دهلیزها و بطنها توسط دریچه های دهلیزی- بطنی(A.V) از یکدیگر جدا می شوند. دریچه میترال دریچه دولتی است که دهلیز و بطن چپ را از یکدیگر جدا می کند، دریچه تری کوسپید دریچه سه لتی است و دهلیز و بطن راست را از یکدیگر جدا می کند. در سمت بطنی این دریچه ها نوارهای محکمی موسوم به طنابهای وتری قرار دارند، که دریچه ها را به عضلات پاپیلر از میوکارد طبیعی به داخل حفره بطنها برآمده شده اند و نقش مهمی در بسته شدن مناسب دریچه ها دارند.

دریچه های هلالی بطنها را از حفره های شریانی جدا می کنند. دریچه آئورت، بطن چپ را از شریان آئورت جدا می کند و دریچه پولمونر، بطن راست را از شریان ریوی جدا می کند. این دریچه ها طناب ندارند. به علاوه این دریچه ها از جنس بافت فیبری هستند و لبه های آنها کاملاً در کنار یکدیگر قرار می گیرند، که باعث بسته شدن مناسب دریچه ها می شوند.

تغذیه خونی قلب

قلب توسط شریان کرونری راست و چپ تغذیه می شود که این شرائین در ناودان کرونری قرار می گیرد. شریان کرونری چپ60%، شریان کرونری راست40% قلب را مشروب می کند. شریان کرونری راست از سینوس آئورتیک قدامی شروع می شود و ابتدا بین شریان ریوی و گوشک راست حرکت کرده و در ناودان کرونری به سمت پایین و راست می آید. کناره تحتانی قلب را دور می زند و وارد سطح دیافراگماتیک قلب می شود، در ناودان کرونری در سطح دیافراگماتیک ادامه مسیر داده تا به محل تقاطع ناودان کرونری و شیار بین بطنی- خلفی می رسد و نهایتاً شریان بین بطنی- خلفی در بریدگی راسی که در سمت راست اپکس قلب قرار گرفته با شریان بین بطنی- قدامی که شاخه کرونر چپ است، آناستوموز می یابد.

شاخه های شریان کرونری راست

بخشی از شریان کرونری راست که در سطح استرنو- کوستال قرار دارد به نام سگمان اول و بخشی از آن که در سطح دیافراگماتیک دیده می شود به نام سگمان دوم نامیده می شود.

شاخه های سگمان اول عبارتند از:

1- شاخه ای برای شریان آئورت

2- شاخه ای برای شریان ریوی

3- شاخه ای برای مخروط شریانی به نام شاخه conal که با شاخه conal کرونری چپ، حلقه شریانی vieussens را می سازند که تأمین کننده خون مخروط شریانی (infundibulum) است.

4- شاخه هایی برای دهلیز راست که دهلیز راست و گوشک راست قلب را تغذیه می کند. یکی از مهمترین شاخه های آن شاخه S.A است که به سمت ورید اجوف فوقانی رفته و گره S.A را تغذیه می کند.

5- شاخه هایی برای بطن ها: شاخه های زیادی است که بطن راست تغذیه می کند.

6- شاخه مارژینال راست که در طول کنار تحتانی قلب تقریباً تا اپکس قلب می آید.

شاخه های سگمان دوم عبارتند از:

1- شاخه های دهلیزی

2- شاخه های بطنی و شاخه های دهلیزی- بطنی که قسمت عقب دهلیز و بطن راست را تغذیه می کنند.

3- شریان بین بطنی- خلفی(P.D.A) که در شیار بین بطنی- خلفی قرار می گیرد. در 80% موارد گره A.V توسط شریان کرونری راست تغذیه می شود.

مسددهای گیرنده آنژیوتانسین

در بیمارانی كه به دلیل عوارضی چون سرفه، ادم انژیونوروتیك یا لكوپنی، نمی توانند مهار كننده های ACE را تحمل كنند، از یك مسدد گیرنده آنژیوتانسیونII (نوع AT1) می توان استفاده كرد (مثلاً لوزارتان، 50 میلی گرم چهار بار در روز).

آنتاگونیست آلدوسترون

در HF، فعالیت محور RAA، نه تنها آنژیوتانسین II را در گردش خون و میوكارد افزایش می دهد، بلكه سطح آلدوسترون را هم بالا می برد. افزایش آلدوسترون علاوه بر احتباس سدیم و تشدید ادم، فعالیت سمپاتیك را افزایش می دهد، فیبروز میوكاردی، عروقی و دور عروقی را ایجاد می كند و ظرفیت شریانی را كاهش می دهد. در یك مطالعه وسیع بر روی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی پیشرفته و كسر تخلیه پایین (RALES)، اسپیرونولاكتون(25 میلی گرم در روز)، میزان مرگ و میر تام، مرگ ناگهانی و مرگ ناشی از نارسایی پمپ را كاهش داد چون اسپیرونولاكتون یك دیورتیك مفید نیز هست، مصرف آن در HF سیستولیك گسترش یافته است.

بتابلوكرها

تجویز ناگهانی دوزهای بالای بتابلوكرها می توانند HF را تشدید كند، اما تجویز دوزهای به تدریج بالا رونده متوپرولول، كارودیلول و بیسوپرولول، علایم HF را بهبود می بخشد و مرگ و میر با علل مختلف، مرگ و میر با علل قلبی- عروقی، مرگ ناگهانی و مرگ ناشی از نارسایی پمپ را كاهش می دهد در بیماران مبتلا به HF نسبتاً (كلاس III,II) تجویز متوپرولول CR/XL، 5/12 میلی گرم در روز كه در عرض 4 هفته تا 200 میلی گرم چهار بار در روز افزایش می یابد، مفید بوده است. بتابلوكرها در گروههایی از بیماران مبتلا به HF ممنوع است: بیماران با وضعیت همودینامیك ناپایدار، بیماران كلاس IV انجمن قلب نیویورك، بیمارانی كه اخیراً به انفاركتوس حاد میوكارد دچار شده اند و بیمارانی با كسر تخلیه طبیعی (یعنی مبتلا به HF دیاستولیك).

كاهش بار قلبی

این بخش شامل كاهش فعالیت بدنی، آرامش روانی و كاهش پس بار است. در HF خفیف، محدودیت متوسط فعالیت بدنی و در HF شدید، استراحت در بستر یا در یك صندلی، مفید خواهد بود. در HF حاد و شدید، وعده های غذایی باید كوچك و متعدد باشند و تلاش شود تا اضطراب بیمار كاهش یابد،گاه داروهای نظیر دیازپام (2 تا 5 میلی گرم سه بار در روز) به مدت چند روز تجویز می شوند. كاهش فعالیت بدنی و آرامش روانی، فشار شریانی را پایین می آورند و با كاهش تقاضا برای برون ده قلبی، بار میوكارد را كاهش می دهند.

پس از تثبیت وضعیت همودینامیك بیمار، محدودیت فعالیت بدنی باید تا چند روز ادامه یابد. خطر فلبوترومبوز و آمبولی ریوی با استراحت در بستر افزایش می یابد كه برای رفع آن می توان از داروهای ضد انعقاد، نرمش ساقها و جورابهای لاستیكی بهره گرفت. استراحت مطلق در بستر به ندرت لازم است و اغلب از بیماران خواسته می شود كه در یك صندلی بنشینند. تجویز آرامبخش های قوی ممنوع است. در بیماران سرپایی مبتلا به HF نسبتاً شدید و مزمن، استراحت بیشتر در روزهای تعطیل هفته، ادامه فعالیت شغلی را میسر می سازد. پس از بهبود HF، فعالیت های بیمار باید ارزیابی شود و در اغلب موارد، لازم است مسئولیتهای شغلی، اجتماعی و یا خانوادگی محدود شوند. استراحت متناوب در طول روز (مثلاً خواب یك ساعته پس از صرف ناهار) و اجتناب از فعالیت شدید توصیه می شود. هرگاه توان جسمی بیمار اجازه دهد، ورزش منظم و سبك، نظیر پیاده روی یا استفاده از دوچرخه ثابت، مفید است. كاهش وزن به وسیله محدودیت مصرف كالری در بیماران چاق مبتلا به HF، بار قلبی را كاهش می دهد و بخش مهمی از برنامه درمانی محسوب می شود.

كنترل مایع اضافی

بسیاری از تظاهرات بالینی HF، ناشی از افزایش حجم مایعات خارج سلولی هستند. تعادل منفی سدیم را می توان به وسیله كاهش مصرف خوراكی و افزایش دفع ادراری این یون به كمك دیورتیكها برقرار كرد. به ندرت، در HF شدید، برداشت مكانیكی مایع خارج سلولی به وسیله توراسنتز و پاراسنتز ممكن است لازم باشد.

رژیم غذایی

در بیماران مبتلا به HF خفیف، برای بهبود علایم ممكن است تنها محدودیت مصرف نمك و استراحت متناوب كافی باشد. رژیم غذایی طبیعی، تقریباً 6 تا 10 گرم كلرید سدیم دارد، این میزان را می توان با پرهیز از غذاهای غنی از سدیم و برداشتن نمك از سفره، به نصف رساند. اگر علاوه بر این موارد، نمك در زمان طبخ غذا نیز حذف شود، مصرف سدیم به یك چهارم تقلیل خواهد یافت. در آن گروه از بیماران مبتلا به HF شدید كه علیرغم مصرف دیورتیك، تجمع مایع ادامه می یابد، مصرف كلرید سدیم باید به 500 تا 1000 میلی گرم كاهش یابد. برای رسیدن به این هدف، باید شیر، پنیر، نان، حبوبات، غذاهای كنسرو شده و برخی سبزیجات تازه (مانند اسفناج، چغندر و كرفس) حذف شوند. مصرف برخی میوه های تازه، سبزیجات سبز، نان و شیر فرآوری شده و جایگزین های نمك مجاز است. در مراحل انتهایی HF، به دلیل افزایش ترشح هورمونی آنتی دیورتیك و اشكال در دفع آب اضافی، هیپوناترمی رقیق شده ممكن است ایجاد شود. در چنین مواردی، مصرف آب (علاوه بر سدیم) باید محدود شود.

مصرف كالری در بیمارن چاق مبتلا به HF باید محدود شود. از سوی دیگر، در بیماران مبتلا به HF شدید و كاشكسی قلبی، باید تلاش شود تا نیازهای غذایی تأمین گردد و كمبود كالری و ویتامین به وجود نیاید، مكمل های غذایی ممكن است لازم باشند.

دیورتیكها

دیورتیكها باید برای دفع مایع اضافی تجویز شوند و به این ترتیب، ادم و اتساع وریدهای وداجی كاهش یابد یا ایجاد نگردد. انواع مختلفی از دیورتیكها در دسترس هستند و تقریباً تمامی آنها در بیماران مبتلا به HF خفیف مؤثر می باشد در بیماران مبتلا به اشكال شدیدتر HF، انتخاب دیورتیكها دشوارتر است و اختلال در الكترولیتهای سرمی باید مدنظر باشد. از درمان بیش از حد باید اجتناب كرد، زیرا كاهش حجم حاصل از آن می تواند برون ده قلبی را كاهش دهد، كاركردی كلیوی را مختل كند و موجب ضعف شدید و اختلال در هوشیاری شود.

برچسب ها : بررسی آناتومی میكروسكوپی قلب , پایان نامه بررسی آناتومی میكروسكوپی قلب , مقاله بررسی آناتومی میكروسكوپی قلب , پروژه بررسی آناتومی میكروسكوپی قلب , تحقیق بررسی آناتومی میكروسكوپی قلب , دانلود پایان نامه بررسی آناتومی میكروسكوپی قلب